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PSI Area Metropolitana di Milano

 

Per una sanità pubblica capace di funzionare a vantaggio dei cittadini

 

Premessa

Premessa necessaria per qualsiasi programma che riguardi il sistema sanitario è l'affermazione che la salute sia un diritto da garantire e non un bisogno da soddisfare.

L'accesso alle cure deve essere garantito in modo indipendente dallo stato sociale del cittadino, ne va assicurata la promozione e prevenzione, la cura, il recupero e l'assistenza, con interventi basati sulle prove di efficacia e sulle migliori conoscenze scientifiche.

Un servizio sanitario pubblico, equo e universalistico rappresenta una conquista sociale irrinunciabile per l’eguaglianza e la dignità di tutti i cittadini italiani.

Il valore della salute come investimento sul bene comune e non come costo da ridurre, promuovendo per altro sempre anche la responsabilizzazione degli attori del sistema a evitare interventi senza valore per la salute e ad assicurare con i propri comportamenti professionali la sostenibilità del SSN.

Spetta allo Stato garantire l'uguaglianza delle prestazioni (fatta salva una documentazione della loro efficacia netta favorevole in termini di salute), alle Regioni il compito di organizzare i servizi sanitari e sociali, coinvolgendo i comuni nella programmazione e nel controllo.

La programmazione deve:

avere al centro i bisogni del cittadino e l'erogazione delle prestazioni necessarie, efficaci e appropriate

basarsi in via prioritaria sulle cure primarie, sul distretto sanitario, sul medico di famiglia e sugli interventi di primo livello

lasciando alle strutture di alta specializzazione quanto non può essere svolto in modo funzionale dalle cure primarie, commisurato alle esigenze della popolazione.

Il modello lombardo – voluto dal centro destra

In Lombardia l’organizzazione sanitaria è da sempre fortemente orientata sul versante ospedaliero e sull’offerta di prestazioni specialistiche;

il cosiddetto “modello lombardo” degli ultimi vent’anni, voluto dall'amministrazione di centro destra, ha enfatizzato questa situazione perché ha ritenuto di rendere più efficiente il sistema, attraverso l'introduzione di logiche di mercato, con separazione tra finanziatore acquirente e fornitore di prestazioni, cioè fra ASL e aziende ospedaliere/strutture di erogazione pubbliche e private, messe apparentemente in competizione tra loro.

Il finanziamento delle strutture erogatrici - ospedali, case di cura ecc. - avviene a tariffa per prestazione (o loro aggregati), essenzialmente con il metodo DRG: una specie di listino prezzi per ogni prestazione effettuabile, corrispondente a gruppi di prestazioni per un controvalore economico.

Questo modello, contrariamente a quanto ufficialmente dichiarato, ha comportato un aumento delle spese della Regione e costretto ad azioni correttive contrarie ai principi dichiarati nella riforma.

La libera scelta del cittadino e l’enfasi sull’efficienza delle prestazioni e sulla remunerazione delle stesse come modo principale per assicurare i ricavi delle strutture ha infatti comportato una crescita incontrollata dell’offerta e della domanda (questa in larga misura indotta dagli stessi erogatori, nonché dai produttori di tecnologie sanitarie e dalla loro azione sui media), cui la Regione ha risposto ponendo tetti di spesa a tutte le strutture. La combinazione di questi elementi ha comportato tra l’altro l’allungamento dei tempi di attesa.

La Legge regionale 23 del 2015 proclama l’obiettivo di superare la frammentazione tra Ospedale e territorio dichiarando di basarsi sui seguenti principi, in gran parte condivisibili:

centralità della persona fragile e della sua famiglia;

valutazione multidimensionale del bisogno e strutturazione di una rete di servizi appropriata per rispondere ai bisogni;

scelta del cittadino all’interno della rete degli enti gestori accreditati, con una appropriatezza garantita dalla valutazione multidimensionale;

aumento della trasparenza della spesa, dell’efficienza gestionale e della qualità dei servizi offerti;

risposta ai bisogni emergenti attraverso revisione della rete esistente e costruzione del cosiddetto secondo pilastro di welfare (cioè fondi sanitari che offrano prestazioni integrative, complementari o sostitutive di quelle del SSN, punto su cui anticipiamo il nostro dissenso),

nella sua applicazione pratica sta vedendo l’ospedalizzazione del “Territorio”. Infatti le funzioni erogative delle disciolte ASL sono state passate alle vecchie aziende ospedaliere pubbliche, senza definire in maniera compiuta una variabile articolazione di setting assistenziali per intensità di cura, né modalità avanzate di integrazione socio-sanitaria.

D’altra parte la libera scelta del cittadino non può prescindere da una corretta informazione sanitaria, per cui la scelta, oltre che libera sia anche consapevole e inoltre siano introdotti nel sistema meccanismi incentivanti orientati a promuovere il miglioramento continuo, a identificare e ridurre gli sprechi e a premiare l’erogazione di un’assistenza sanitaria non basata sull’offerta di prestazioni, ma su risultati in termini di salute.

L’attribuzione alle ASST di tutte le funzioni di erogazione ha l’intento dichiarato di migliorare l’integrazione tra Ospedale e Territorio. Ma, stante l’attuale modello di remunerazione a “tariffa per prestazione”, finirà per spingere altre componenti del Servizio sanitario a concentrarsi sull’effettuazione di tutte le prestazioni possibili (privilegiando le più remunerative), anche a prescindere dai loro risultati e da una stessa valutazione di necessità.

Alla base dell’aumento dei costi della Sanità, che sta mettendo a dura prova la sostenibilità del Sistema, non sta solo né soprattutto l’invecchiamento della popolazione, il progresso tecnologico o l’aumento delle aspettative dei cittadini, ma anzitutto la pressione di produttori di tecnologie sanitarie (farmaci, dispositivi, diagnostica…) e di erogatori di prestazioni, i cui interessi finanziari oggi non sono allineati alla salute, ma addirittura per paradosso in parziale conflitto con essa.

Una risposta razionale sarebbe promuovere e utilizzare solo tecnologie e prestazioni di documentata efficacia e con un buon rapporto costo-efficacia, che soddisfino bisogni clinicamente e socialmente rilevanti, rimettendo in discussione la pletora di pratiche di scarso o nessun valore. Ma perché ciò accada si ritiene necessario riconsiderare per i diversi attori in sanità il modello di remunerazione (elemento base del “sistema premiante”), per allineare i loro interessi con la mission del Sistema sanitario: la difesa e promozione della salute dei singoli assistiti e della comunità.

Difendiamo la sanità pubblica

Il centro destra, oltre ad aver danneggiato il sistema sanitario, assumendo decisioni che hanno penalizzato il cittadino paziente e la collettività tutta, ha:

 chiuso alcuni poliambulatori pubblici, dirottando il paziente presso poliambulatori ospedalieri già saturi. Ciò ha contribuito ad allungare le attese per i pazienti, per prestazioni in parte necessarie (ma non urgenti), in parte percepite come tali perché prescritte da medici o promosse dai media, anche se futili/di scarso valore, con l'inevitabile corsa alle strutture private convenzionate e a pagamento;

 chiuso diversi ospedali, eliminando migliaia di posti di letto pubblici, ridotti a un totale di 8.000 in Lombardia, di cui 1.000 a Milano e aumentando quelli nei centri privati accreditati di 3.000 unità; 

 favorito nei fatti le cliniche private a scapito di quelle pubbliche;

 messo in atto strategie inefficaci per contrastare l'allungamento delle liste di attesa per i ricoveri, visite specialistiche e interventi chirurgici;

 ridotto il personale medico, infermieristico e socio sanitario; 

 cancellato qualsiasi forma di partecipazione democratica alla programmazione e al controllo da parte dei comuni e dei cittadini; 

 causato carenze esasperanti per le persone non autosufficienti, anziani, sofferenti psichici con relativo aggravio economico talora insostenibile, a carico dei familiari.

Tutto ciò dimostra che la privatizzazione sanitaria è una scelta sbagliata, un fallimento sotto l'aspetto economico e socio/sanitario, oltre ad arrecare un grave danno al cittadino.

Il cittadino necessita di più spazio per la prevenzione e più servizi socio sanitari territoriali

La prevenzione, basata su interventi di efficacia dimostrata, come obiettivo primario deve essere mirata a tutelare il territorio, l'ambiente e a migliorare le condizioni di vita dei cittadini, con particolare attenzione ai ceti più svantaggiati.

In quest'ambito riveste notevole importanza il distretto socio/sanitario che dovrebbe realizzare piani programmatici integrati tra i servizi di prevenzione, la medicina di famiglia e specialistica e l'assistenza domiciliare.

Tali piani dovrebbero essere mirati in modo particolare alle tematiche che riguardano gli anziani, la salute dell'età evolutive, la prevenzione primaria e terziaria (o delle recidive) e la diagnosi precoce dei tumori, la salute sessuale e riproduttiva, la profilassi delle malattie infettive e le tossico dipendenze con appositi programmi di educazione sanitaria, di promozione della salute e di empowerment degli assistiti e della comunità, che costituiscono un investimento a elevato ritorno sociale.

Una rete ospedaliera da ridisegnare – più vicina ai bisogni dei cittadini -  (con ospedali ad alta specializzazione, intermedi e integrati con il servizio territoriale  per lungodegenti, riabilitazione e specialistica)

La rete ospedaliera lombarda va ridisegnata, superando la Legge Regionale 31/97 varata dalla giunta di centro-destra.

In un modello ideale sarebbe auspicabile il ritorno degli ospedali alle ASL, superando l'anomalia, con basi teoriche inconsistenti, della separazione tra acquirente e produttore pubblico.

In alternativa, essendo la programmazione di competenza regionale, solo le ATS dovrebbero essere di emanazione regionale, mentre le ASST, erogatore pubblico, dovrebbero essere aziende partecipate dalle autonomie locali (Province e Comuni), che avrebbero così un maggiore ruolo di governo, ma anche una diretta responsabilità, anche economica.

L'ospedale pubblico deve rimanere il perno della rete ospedaliera lombarda, i posti letto non vanno tagliati come previsto dal piano sanitario lombardo e nazionale, ma se del caso riconvertiti. In parallelo occorre valorizzare il personale medico e infermieristico, evitando il ricorso a un processo di esternalizzazione sempre più diffuso (consulenze, prestazioni, professionali e cooperative ).

Dovrà comunque essere curata la motivazione e aumentato il senso di appartenenza del personale del servizio sanitario pubblico, e incoraggiata la dirigenza e la linea aziendale a fare un competente ricorso agli strumenti e al potenziale del sistema premiante, per riconoscere il merito, incoraggiare il miglioramento continuo e valorizzare il capitale umano.

Gli istituti di ricerca e cura a carattere scientifico devono essere considerati come il meglio del patrimonio pubblico e come tali andranno gestiti.

Partecipazione democratica.

Il sistema salute va migliorato, occorre superare la mancanza di trasparenza, le carenze nei controlli (soprattutto sui risultati in salute, soddisfazione degli assistiti e sostenibilità, che costituiscono le ragioni d’essere di un Sistema sanitario pubblico) e la condizione autocratica che caratterizzano l'attuale sistema del sistema sanitario lombardo.

Il ruolo dei direttori generali va drasticamente ridotto, nelle nomine si deve guardare alla professionalità più che all'appartenenza politica. Ma soprattutto nella loro valutazione e rinnovo dovrebbe pesare indicatori (facilmente e oggettivamente monitorabili) del conseguimento degli obiettivi fondamentali di un sistema sanitario pubblico, sostenuto dalla fiscalità generale, su cui accendere i riflettori mediatici e della partecipazione/controllo sociale della comunità. Tali obiettivi fondamentali si possono riassumere in:

produzione di salute, sintetizzato dalla progressione della longevità della popolazione di riferimento (monitoraggio continuo con dati delle anagrafi)

soddisfazione dei cittadini rispetto al servizio sanitario locale e degli assistiti per l’assistenza ricevuta (monitoraggio periodico con survey di agenzie demoscopiche certificate, pagate da autority indipendenti dal governo locale)

equilibrio economico rispetto alle assegnazioni regionali [da basare su quote capitarie pesate in modo progressivo in funzione dell’età dei residenti] (monitoraggio tramite contabilità economica, e pubblicità dei bilanci)

L'informazione e la partecipazione costituiscono il miglior strumento di controllo democratico e di tutela e difesa contro le disfunzioni del sistema, l'arroganza di alcuni dirigenti, l'isolamento del paziente nei momenti di maggior bisogno. Un decisivo controllo democratico si può ottenere rendendo espliciti i tre obiettivi fondamentali sopra richiamati, tenendo alta l’attenzione mediatica sul loro monitoraggio, come stimolo a forme più incisive di partecipazione, e facendo dipendere dai risultati nel raggiungimento (o meno) dei suddetti obiettivi la conferma o sostituzione delle Direzioni Generali e dei rispettivi staff.

Ciò a cascata avrebbe il potenziale di creare circuiti virtuosi nella scelta e assegnazione/conferma degli incarichi a tutti i livelli e nel riorientare la gestione della Sanità ai fini per cui i cittadini pagano un SSN.

Proponiamo inoltre:

 la creazione di comitati di partecipazione,

 il difensore sanitario,

 la scheda di valutazione sulla qualità del servizio erogato,

 conferenze pubbliche di confronto, 

 informazione con i cittadini sulla politica programmatica del direttore generale.

La sanità che vogliamo:

 Servizio sanitario pagato dalla fiscalità generale con immediata cessazione del definanziamento del servizio sanitario nazionale rispetto al PIL attuale. Vincolo di destinazione ad attività di alto valore in termini di salute e a miglioramenti nei servizi sanitari pubblici delle risorse che si riesce a disinvestire, ai vari livelli, da attività futili/di valore trascurabile. 

 Non vogliamo invece dare impulso con incentivi fiscali a Fondi sanitari cosiddetti integrativi, ma in realtà sostitutivi del SSN, né a maggior ragione offrire benefici fiscali ad Assicurazioni Sanitarie for profit. Ciò non solo per la palese iniquità di sussidiare con le tasse di tutti i contribuenti benefici per una parte soltanto della popolazione (che oltretutto include professionisti, dirigenti, occupati e loro familiari, e di solito non tutela disoccupati e “meno garantiti” in genere). Ma anche per l’aumento dei costi amministrativi e di transazione che tali Fondi sanitari comportano, e per l’induzione di prestazioni non necessarie che attuano, elementi che spiegano l’aumento della spesa sanitaria non solo totale, ma – per paradosso – anche pubblica nei paesi con forte presenza di tali Fondi.

 Riduzione del costo dei ticket sanitari, che creano disparità tra i cittadini.

 Riduzione dell'addizionale IRPEF sul reddito imponibile (grazie alla relativa e progressiva riduzione dei costi di una Sanità così riformata).

 Ritorno al sistema integrato prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione rilanciando il ruolo del territorio, del Distretto e delle cure primarie.

 Piani distrettuali programmatici per la prevenzione, con il coinvolgimento dei comuni.

 Più servizi socio sanitari sul territorio, integrati con i poliambulatori e ospedali zonali.

 Organizzazione della rete ospedaliera in ospedali ad alta specialità,  ospedali intermedi, ospedali per comunità, integrati ai servizi socio sanitari (lungo degenti, riabilitazione e specialistica, integrata  con servizi territoriali).

 Programmazione democratica con la partecipazione dei comuni, consigli di zona e dei cittadini.

 Il medico di famiglia come punto di riferimento per consigliare e guidare nel complesso percorso della promozione della salute e della prevenzione e cura della malattia, costituendo l'anello di congiunzione tra i cittadini e il sistema sanitario.

 L'insieme dei servizi sanitari e assistenziali, uniformemente distribuiti sul territorio da utilizzare agevolmente per avere risposte a tutte le esigenze di cura e assistenza.

 Riorganizzare il sistema delle cure primarie, attraverso l'associazionismo medico/specialistico/infermieristico, affinché i cittadini trovino un'adeguata assistenza continuativa in prossimità dei luoghi di vita.

 Liste di attesa brevi per visite e interventi ospedalieri necessari e appropriati, disincentivando al tempo stesso (anche con un’informazione incisiva) quelli superflui, futili, di efficacia non provata/improbabile, motivati dal pagamento a prestazione o da logiche di medicina difensiva. Questa è la strada maestra per sfrondare le liste di attesa e svuotare il ricorso al privato a pagamento.

 Posti letto di lunga degenza e assistenza riabilitativa, in particolare per le persone anziane dopo l'intervento ospedaliero.

 Utilizzo di medici specializzandi nei pronto soccorso ospedalieri esclusivamente per codici bianchi e verdi, coordinati dal resp. del pronto soccorso, al fine di ridurre le lunghissime attese soprattutto per i soggetti più deboli.

 Ricoveri nelle strutture ( RSA ) per anziani non autosufficienti, a cui l'anziano contribuisca soltanto con il proprio reddito e non con quello dei parenti ( decreto legge 130 del 2000 ).

 Si propone di destinare parte dell'addizionale IRPEF per la costituzione di un fondo regionale per la non autosufficienza degli anziani, il cui gettito non potrà essere utilizzato per ripianare i disavanzi prodotti dalle inefficienze del sistema. 

 Programmi di prevenzione, informazione ed educazione sanitaria e alla salute, basate su valide prove di efficacia, devono essere considerati obiettivi primari del sistema sanitario.

 Dipendenze: la complessità e i mutamenti avvenuti nel campo delle dipendenze richiedono da parte del servizio sanitario regionale un intervento di ampie dimensioni.
Sulle droghe e l'alcoolismo e tutte le altre forme di dipendenza, oltre al riconoscimento del diritto alla cura e alla riabilitazione, occorre il reinserimento sociale e lavorativo.

 Una politica del farmaco adeguata, che a parità di efficacia attesa incentivi con prescrittori ed erogatori le soluzioni più costo-efficaci.

Queste includono anche il sistematico ricorso a farmaci equivalenti e biosimilari (dal momento della disponibilità di questi, il ricorso ai corrispondenti farmaci di marca che non abbiano allineato il prezzo va decisamente scoraggiato).

E promuovere interventi non farmacologici basati su prove di efficacia, con modifiche dello stile di vita, da rinforzare e supportare sempre, anche in chi necessita comunque di terapie croniche con farmaci.

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